Domanda di affiliazione


tondo200           fick     coni     pdf logo 

                                                                                                                  DOMANDA di AFFILIAZIONE                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Data  ……………………  N°……..

Il/la sottoscritto /a   ………………………  C.F  ………………………………. Nato / a ………………………………………

Prov   ……………………   Il    ………………………………… Domiciliato / a ……………………………………………..  

Prov   …………………..   Cap…………………………………   Via…………………………………………… N°  …………  

Tel.   ………………………  Cellulare   ………………………Email……………………………………………………………..

N° Tessera sanitaria  ………………………………….…  ( solo per gli atleti che effettuano visita medica agonistica)

 Chiede al Consiglio Direttivo dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Canoa Club Rimini con sede a Rimini  V. Flaminia n°28, di essere ammesso /a nella qualità di socio  dell’associazione stessa; dichiara di conoscere lo statuto e il regolamento della stessa, nonché quello della Federazione Italiana Canoa Kayak a cui è affiliata e di accettarli integralmente. Attesta di aver preso visione e di  accettare le condizioni previste dalle polizze assicurative previste dalla F.I.C.K.

     Atleta di interesse nazionale                              Atleta                                              Amatore praticante

 Dichiara altresì di: Sollevare  l’A.S.D. Canoa Club Rimini da qualsiasi responsabilità civile e penale per eventuali danni subiti o provocati a persone e a cose che dovessero verificarsi  nel corso  delle gare, delle lezioni, degli allenamenti, delle escursioni organizzate da questo club e durante la permanenza nei locali delle sedi sociali e nautiche.

Essere  a conoscenza delle disposizioni vigenti in materia di tutela sanitaria,  per le attività sportive e degli obblighi  conseguenti e di essere tenuto a consegnare il certificato medico al momento dell’iscrizione.

Data   …………… In Fede………………………………………… Il richiedente ……………………………………………….

                                                                                                        (Per minori si richiede la firma del Genitore)

 Il sottoscritto  ……………………………………………………Genitore di  …………………………………………………….. 

Nato/a………………………………………………………………… Il…………………………     Prov…………………………………

 in base a quanto previsto dalle norme in materia di patria podestà richiede il tesseramento del proprio figlio  all’A.S.D. Canoa Club Rimini, ed accetta tutti  gli obblighi  conseguenti allo stesso                                                  

FORMULA TRATTAMENTO DATI                                                                                                                            Letta  l’informativa sul  trattamento dei miei dati personali  ai sensi dell’art.13 del DLGS 196/03, consento al loro trattamento  nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e per  le finalità e nei limiti indicati dalla menzionata informativa. Consento altresì , in particolare, ai trattamenti  derivati dalla  comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell’informativa stessa liberatoria, per gli usi consentiti dalla legge.  Si concede  la liberatoria all’ASD Canoa Club Rimini per l’acquisizione d’ immagini e  la registrazione di video e suoni ripresi nel corso delle attività sportive e/o manifestazioni e spettacoli alla stessa collegat

Data……………………Firma leggibile dell’associato o del genitore………………………………………………………….  

 

sotto